Что входит в перечень бесплатных медицинских услуг, оказываемых по полису омс

Бесплатные стоматологические услуги по полису ОМС в 2019 году

Бесплатная стоматология по ОМС гарантируется базовой программой обязательного медицинского страхования. По условиям этой госпрограммы во многих случаях можно рассчитывать на качественное лечение с применением современных расходных материалов. Лечение по полису является хорошей альтернативой обращению к частным стоматологам, когда нужно получить несложные услуги: пломбирование, лечение. Качество обслуживания сравнимо с услугами частных клиник. В более сложных случаях оказываются платные услуги.

Что входит в бесплатную стоматологию по полису

Каждый год Правительство утверждает территориальную программу бесплатной стоматологической помощи. Поэтому прежде, чем обращаться к стоматологам частных клиник, желательно ознакомиться с тем обслуживанием, которое можно получить безвозмездно.

Таблица некоторых бесплатных стоматологических услуг, входящих в территориальную программу ОМС:

В 2019 году не нужно платить за медицинские препараты российского производства и расходные материалы (шприцы, иглы, перевязочные материалы, салфетки с зажимами).

Для справки! Протезироваться бесплатно могут пенсионеры, инвалиды и ветераны.

Зачастую поликлиники имеют разные перечни бесплатных услуг. Это зависит от финансового благополучия региона. Кроме того, реестры медучреждений часто не соответствуют номенклатуре, утвержденной Минздравом.

Что не входит в бесплатную стоматологию по полису ОМС

Если помощь не входит в ОМС, можно получить ее за деньги по прейскуранту государственной поликлинике, или обратиться к частному стоматологу.

4 платные стоматологические услуги:

• зубопротезирование и подготовка к нему;
• установка имплантов;
• реставрация с использованием внутриканальных штифтов;
• установка брекетов.

Стоматология по полису ОМС – это медицинская услуга в «урезанном» виде. Так, при лечении не используются компоненты импортного производства, а применяются лекарства отечественных производителей. Список услуг, которые можно получить безвозмездно, вывешивается на стенде медучреждения, также пациентов по этим вопросам должен проконсультировать лечащий врач.

Куда обращаться

Для оказания медицинской помощи нужно обратиться в государственную стоматологию по месту вашего проживания. При обращении к врачу нужно учитывать, что принимают только по записи. Вне очереди обязаны принимать больных, если они находятся в критическом состоянии: температура поднимается выше 38 градусов, начинается кровотечение или резкая зубная боль. В остальных случаях принять могут через семь рабочих дней.

Возможно ли в частной клинике

Для посещения частных клиник есть несколько причин:

• очереди в государственных больницах;
• наличие современного оборудования.

Некоторые стоматологии участвуют в госпрограммах, сотрудничают со страховщиками, и не берут плату с пациентов, имеющих полис ОМС. Заранее уточните у специалистов регистратуры, можно ли получить помощь и записывайтесь, если имеется такая возможность. Однако частные фирмы могут рекомендовать получение платной помощи, хотя и навязывание дополнительного обслуживания Закон «О защите прав потребителей» запрещает. Поэтому нужно уточнить, какую именно помощь вы получите бесплатно перед тем, как записываться на прием. Частные клиники могут работать на безвозмездной основе, когда у докторов освобождается время от планового приема.

Порядок получения стоматологической помощи по ОМС

Записаться к врачу можно, если позвонить в медучреждение, лично прийти на прием или оформить запись через сайт gosuslugi.ru.

5 действий для получения стоматологического обслуживания бесплатно:

1. Обратиться в клинику с паспортом, страховым номером индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и полисом. На основании этих документов осуществляется прикрепление к поликлинике.
2. Уточнить, какой объем помощи предоставляется согласно территориальной программе медицинского страхования.
3. Если необходимая вам услуга входит в перечень, записаться на прием к врачу.
4. Подписать заявление для прикрепления к поликлинике и согласие на медицинское вмешательство.
5. Позвонить страховщику для выяснения причин отказа, если доктор отказывается лечить бесплатно.

Если услуга в перечень не включена, можно обратиться в другую больницу или частную клинику. Зачастую помощь должна быть оказана, но врачи отказывает. Тогда пациенты вынуждены отстаивать свое право на медицинскую помощь. Иногда бывает достаточно позвонить специалистам компании, которая выдала полис. Если обращение не даст результатов, остается жаловаться вышестоящему руководству и обращаться в суд.

Так, Московский городской суд признал недействительным договор об оказании медицинских услуг и удовлетворил требования истицы о взыскании убытков (дело №33-1265/2018). Суд пояснил, что лечебное учреждение не имело оснований заключать с пациенткой договор на оказание платной помощи. Пациентка не получала лечения, выходящего за рамки обязательной программы медстрахования. По решению суда клиника должна возместить истице причиненные убытки и моральный вред.

Если нет прописки или по другому адресу

Полис ОМС гарантирует получение медицинской помощи независимо от того, где человек прописан (ч.1 ст. 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании»). Застрахованное лицо имеет право выбрать медицинскую компанию и доктора. Лучше запишитесь в медучреждение по месту проживания, чтобы не возникало проблем с вызовом доктора. При этом не имеет значения, оформлена ли временная регистрация на территории другого региона или нет. Врач обязан принять пациента, имеющего полис.

Если состоялся переезд, нужно обратиться к страховщику для получения перечня государственных клиник, работающих на этой территории.

Зачастую отказ связан с позицией главного врача больницы и нежеланием обращаться к другому страховщику для получения оплаты.

Если вам отказались помочь, есть два варианта действий:

1. Обратиться в другую больницу;
2. Идти на конфликт. Нужно обращаться с письменной просьбой о предоставлении отказа к руководству медучреждения и жаловаться в департамент здравоохранения.

Отличается перечень услуг, которые можно получить. Полис дает право на оказание помощи по всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС. На территории региона, где выдан полис, объем помощи определяется территориальной программой медицинского страхования. Территориальная программа не может быть меньше, чем базовая.

Лечение зубов у детей

Дети с рождения до наступления совершеннолетия имеют право на бесплатные стоматологические услуги по полису ОМС. При обращении к врачу нужно родителю иметь при себе свидетельство о рождении ребенка, паспорт родителя или опекуна, полис.

Детская стоматология включает услуги:

• лечение кариеса, пульпита, парадонтита;
• обработка слизистой полости рта;
• профилактические манипуляции;
• снятие налета с зубов вручную;
• лечение некариозных отложений;
• снятие воспаления полости рта и челюстно-лицевой области;
• вправление вывихов нижней челюсти;
• удаление временных зубов и постоянных.

Также для детей бесплатно проводится рентгенографическое обследование. Некоторые клиники проводят профилактику кариеса для детей — серебрение зубов препаратами отечественного производства.

Полис дает право на бесплатную стоматологию, но получить можно ограниченный набору услуг. В 2019 году безвозмездно осуществляются лечебно-диагностические и хирургические манипуляции. Бесплатные стоматологические услуги по полису ОМС не включают дорогие импортные материалы. Чтобы выбрать оптимальное по цене и качеству лечение, заранее узнайте у стоматолога, какие технологии применяются.

Если вам требуется помощь юриста в отстаивании ваших прав, то рекомендуем записаться на бесплатную консультацию в специальной форме прямо сейчас на нашем сайте.

Ждем ваши вопросы и рекомендуем более детально узнать про полис ОМС нового образца.

Список бесплатных медицинских услуг по полису ОМС в 2019 году

Гражданин с полисом ОМС оставляет за собой право рассчитывать на прохождение основных видов обследований в пределах специально разработанной программы.

В соответствии с Федеральным законом №323 относительно основ охраны здоровья граждан в России, каждый застрахованный гражданин вправе рассчитывать на помощь исключительно в том объеме, который предусмотрен ранее подписанным договором на предоставление услуг по полису.

Какие виды услуг гарантируются государством

К наиболее значимым услугам, которые гарантируются государством, принято относить оказание экстренной помощи, благодаря которой можно в максимально короткое время устранить возникшую угрозу жизни и здоровья.

Также предоставляются и амбулаторные исследования, в частности:

• прием врача в поликлинике при наличии прикрепления;
• диспансеризация;
• терапия — вне зависимости от того, в стационаре или в домашних условиях;
• гинекологические виды услуг, в том числе постановка на учет по беременности и ведение.

В случае со стационарной помощью, которая предусмотрена по полису, ОМС включает в себя:

• госпитализацию при обострении хронических заболеваний — вне зависимости от того, плановая либо неотложная;
• нахождение в стационаре при выявлении патологий беременности либо при родах;
• лечение, при котором требуется стационарная терапия.

Отдельным пунктом оговаривается возможность получения медицинской помощи с использованием высокотехнологичных методов. К сведению: такой вариант был включен в полис еще в 2014 году, благодаря чему медицина стала более доступной.

С целью определения, попадает ли конкретный случай под тип заболевания, который требует использования высокотехнологичных методов, следует обратить внимание на текущее состояние. Нередко возникают сложности и с выделением квот.

Если текущее состояние ставит под угрозу жизнь пациента, медучреждение берет на себя обязанность по принятию у себя пациента, вне зависимости от того, есть ОМС или нет.

Бесплатные услуги с полисом ОМС

Перечень бесплатных услуг согласно полису ОМС в 2019 году включают консультации, оперативное вмешательство, анализы, диагностику и пр.

Рассмотрим каждую категорию подробней.

Бесплатная операция на глазах возможна в случае:

• катаракты хрусталика глаза;
• выявления косоглазия, включая страбизм у детей;
• выявленной травматической деформации сетчатки;
• определения глаукомы;
• различных аномалий.

Сенопластика по ОМС положена при наличии следующих показаний:

• проблемы с дыхательной функцией;
• отсутствует обоняние;
• установление отека слизистой;
• постоянные ОРВИ;
• наличие нестандартного дыхания, храп;
• наличие сухости в пазухах, непрерывные боли и пр.

Предусматривается возможность бесплатного удаления желчного пузыря при наличие холецистита и расстройства органов функционирования ЖКТ.

Можно провести операцию Мармара (венозное заболевание органов половой системы у мужчин) при наличии следующих показаний:

• варикоцеле второй и последующей стадии;
• отсутствие возможности оплодотворения;
• сильные болезненные ощущения;
• эстетика;
• изменение мошоночной ткани;
• артроскопия суставов.

Дополнительно оперативное вмешательство возможно:

• в случае венозных заболеваний — на венах;
• в области гинекологии;
• по онкологии, патологических изменений, в том числе и легких.

К бесплатным принято относить анализы, которые назначаются с целью:

• лечения и выявления заболевания;
• выявления сопровождающих нарушений в организме человека;
• профилактики заболевания.

К примеру, лечащий специалист по симптомам пациента предварительно ставит диагноз. При этом если анализ на наличие основного заболевания проводится на бесплатной основе, то с целью определения сопровождающей патологии — оплачиваются страховым агентом.

Ключевые врачебные стандарты, на основании которых будет инициировано медикаментозное либо иное лечение, изложены в специально разработанных базовых и дополнительных программах, перечисленных на официальном портале Минздрава России.

Среди наиболее значимых бесплатных разновидностей анализов выделяют следующие типы:

• анализ крови с целью выявления сифилиса, ВИЧ, гепатита, туберкулеза;
• диагностика крови и плазмы на предмет содержания основных компонентов — красных тел;
• биохимическое исследование крови и лимфы;
• анализ на гормоны;
• биопсия ткани, гистероскопия;
• лапороскопия;
• высокотехнологическая аналитическая диагностика тканей и органов в частности;
• мазки кожного покрова, слюны и пр.

Диагностика

Согласно условиям договора по полису ОМС есть возможность проведения следующих разновидностей бесплатной диагностики:

• флюорография;
• УЗИ органов малого таза и щитовидной железы в частности;
• УЗИ молочных желез при условии, что возраст пациента не превышает 35 лет;
• маммография — если возраст больше 35 лет;
• ЭКГ.

Необходимо обращать внимание на то, что срок годности полученных результатов варьируется от трех месяцев до года.

Стоматологические

Пациенты медицинского учреждения, которые принимают участие в системе обязательного медицинского страхования, вправе рассчитывать на:

• прием, получение консультации и осмотр;
• профилактику и лечение заболеваний, связанных с полостью рта;
• пломбировку зубов;
• хирургическое вмешательство, среди которого: удаление зуба, абсцесс и пр.:
• рентген диагностику.

Отдельные разновидности услуг предусмотрены исключительно при наличии соответствующего направления, к примеру, подрезание уздечки языка хирург сможет провести только при наличии справки от ортодонта.

Другие обследования

В большинстве случаев общероссийские и территориальные перечни анализов следующие:

• сдача анализов на предмет выявление сифилиса, ВИЧ и пр.;
• общий и клинический анализ крови;
• проведение УЗИ, МРТ, КТ;
• рентген, флюорография;
• биопсия;
• анализ кала.

Как применять полис ОМС

Для возможности организовать лечение, каждый пациент обязан быть закреплен к конкретному медицинскому учреждению. Оно устанавливается:

• отдаленностью;
• удобством в обращении;
• иными факторами.

Допускается возможность смены поликлиники с периодичностью один раз в год.

Вызов скорой помощи

Вне зависимости от того, есть ли в наличии полис обязательного страхования либо нет, воспользоваться услугами экстренной помощи вправе все граждане России.

Существуют специально разработанные нормативы, которые регулируют деятельность скорой помощи.

Служба скорой помощи берет на себя обязанность откликнуться на принятый экстренный вызов в течение первых 20 минут в случае наличия угрозы жизни, а именно:

• несчастный случай;
• получение ранения либо травмы;
• обострение заболевания;
• отравление, ожог любой степени и пр.

Как подать жалобы на бесплатное обслуживание при его отсутствии или недостаточном качестве

В случае возникновения конфликтных ситуаций, к примеру, грубого обращения или недостаточного уровня предоставляемых услуг, есть возможность подачи жалобы:

• на имя главврача поликлиники;
• в Министерство здравоохранения;
• страховому агенту;
• в Росздравнадзор.

Максимальный период рассмотрения жалобы не превышает 30 календарных дней. На основании проведенной проверки принимается соответствующее решение.

В случае необходимости пациент оставляет за собой право сменить врача — достаточно написать заявление.

Список новых услуг на 2019 год

В 2019 году перечень предоставляемых услуг по полису обязательного страхования был расширен эндопротезированием суставом нижних и верхних конечностей в случае выявления явной деформации, дисплазии и анкилозы, в том числе использование компьютерной навигации.

Дополнительно в перечень включена коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики непосредственно со стентированием в случае ишемии.

В базовую программу по ОМС добавляются дополнительно новые способы лечения в сфере челюстно-лицевой хирургии. В частности, гражданам будет доступно бесплатное оперативное вмешательство по устранению дефектов и деформаций с дополнительным использованием материалов с целью трансплантации и имплантации, исключения новообразований.

Права пациентов в получении бесплатных услуг по полису ОМС представлены ниже на видео.

Способы возврата денег по медицинскому полису за лечение

В России действует система получения бесплатной медицинской помощи для граждан страны. Но для получения медицинских услуг безвозмездно человек должен иметь специальный полис обязательного медицинского страхования. Выдается он бесплатно гражданам, и его предъявление является обязательным в случае обращения человека к врачу. Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством. И им предусмотрена возможность граждан вернуть оплаченные ими денежные средства за лечение, если они имеют полис и данная услуга относится к перечню бесплатных услуг.

Законодательство

Получение бесплатной медицинской помощи является важным правом, предоставленным нашим государством гражданам. Далеко не в каждой стране люди имеют право на получение медицинской помощи. В России действуют 2 вида страхования:

В первом случае выдается полис ОМС каждому гражданину при получении от него соответствующего заявления. Такие полисы родители обязаны оформлять своим детям в первый месяц их рождения. Действие полиса не ограничено определенным сроком. Поэтому, получив его один раз, им можно пользоваться на протяжении всей жизни.

Однако данный полис предусматривает возможность гражданам получить не полный перечень медицинских услуг, а только самые необходимые. При этом оказание услуг доступно только в государственных медицинских учреждениях. При обращении в коммерческую организацию данный полис не действует, и гражданин должен оплачивать свое лечение самостоятельно.

Необязательное медицинское страхование предоставляют различные страховые компании. Условия такого страхования более расширенные, при этом гражданин может самостоятельно определить перечень необходимых ему услуг, а также медицинских учреждений, в которых он будет проходить лечение при наступлении страхового случая.

Что не входит в ОМС

Для того чтобы решить, есть ли необходимость в дополнительном страховании, а также понять, на какие медицинские услуги граждане не имеют права рассчитывать, необходимо знать основной перечень услуг, не включенных законодательством в ОМС. К ним относятся:

1. Любое лечение по собственной инициативе без соответствующего назначение врача.
2. Санаторно-курортное лечение, если нет специального направления на него и оснований для получения льготы. Такие льготы предоставляются некоторым пенсионерам, инвалидам, детям.
3. Различные виды косметологических услуг.
4. Прохождение лечения в домашних условиях без наличия специальных показаний.
5. Проведение прививок, отсутствующих в государственной программе.
6. Проведение различных видов медицинских экспертиз и освидетельствований.
7. Лечение народными и гомеопатическими средствами.
8. Получение зубных протезов и их установка.
9. Нахождение в палатах повышенной комфортности с улучшенным питанием и условиями.
10. Получение лекарств при лечении человека вне стационара.

Важно знать, что получение какой-либо экстренной помощи предоставляется бесплатно независимо от прописки человека, наличия у него полиса и других документов при себе.

В больнице не имеют право отказывать:

• беременным женщинам при обращении в любую консультацию или роддом без документов;
• новорожденным детям до исполнения 1 года, даже если родители не прикрепили их к поликлинике и не получили полис.

Остальные граждане могут получить экстренную помощь, но при отсутствии у них полиса впоследствии им будет выставлен счет за оказанные услуги. Поэтому они будут вынуждены его оплатить. Чтобы избежать таких ситуаций, каждый гражданин должен иметь полис и знать его номер для экстренных случаев, когда его при себе нет.

Возврат денежных средств

Очень много в последнее время действует мошенников, которые предлагают услуги по возврату денежных средств за неиспользованные услуги. Нужно знать, в каком случае гражданин имеет право получить денежные средства по своему полису. Тогда мошенникам не удастся обмануть человека.

Самое главное, что должен знать каждый человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания должна вернуть по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно только в строго установленных законодательством случаях.

Единственная ситуация, когда у человека может возникнуть такая ситуация, — если он потратит собственные средства за оказанное лечение. При этом должны быть соблюдены следующие условия:

1. Эти услуги будут входить в перечень предоставляемых бесплатно по полису ОМС.
2. Данные услуги будут оказаны государственным медицинским учреждением, а не коммерческим.
3. Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.

Бывают различные ситуации, когда человеку может неожиданно потребоваться медицинская помощь. При этом он может оказаться в совершенно другом городе или находиться достаточно долгое время без сознания. Тогда врачи обязаны будут оказать ему медицинскую помощь. Но впоследствии ему придется оплатить. Если в дальнейшем он сможет восстановить свой полис и доказать, что на период лечения он был застрахован, то страховая компания должна будет компенсировать ему потраченные денежные средства на лечение.

Налоговый вычет

Также важно помнить, что законодательством предусмотрена возможность компенсировать часть уплаченных государству налогов в определенных случаях. К таким ситуациям относятся:

• покупка или строительство недвижимости;
• затраты на обучение;
• затраты на лечение;
• ведение определенных видов профессиональной деятельности;
• стандартные ситуации, определенные законодательством (наличие несовершеннолетних детей, инвалиды, Герои РФ и некоторые другие категории людей);
• ситуации пожертвования денежных средств;
• финансирование будущей пенсии.

В зависимости от каждого вида вычета, законодательством установлена максимальная сумма в год, которую каждый гражданин имеет право вернуть. За лечение предельная сумма налогового вычета может составить 120 тысяч рублей. Но при этом обязательным условием является то, что гражданин должен выплатить такую сумму налогов государству. Для получения данного вычета не имеет значения, какое лечение человеку было оказано, а также где оно проводилось в коммерческом или государственном учреждении.

В некоторых случаях предусматривается возврат более крупной суммы за лечение. Законодательством установлен особый перечень лекарств и видов деятельности, которые относятся к дорогостоящим.

Порядок оформления возврата

В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.

Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:

• личный паспорт гражданина;
• непосредственно сам полис;
• документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
• справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.

На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.

Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:

• заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
• личный паспорт гражданина;
• платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
• договор об оказании услуг;
• заверенную копию лицензии медицинского учреждения.

Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.

Услуги по полису ОМС

Оформленный полис ОМС подтверждает право конкретного гражданина получать бесплатную медицинскую помощь в определенном учреждении по следующим направлениям:

1. Стоматология и травматология.
2. КВД и онкологические диспансеры.
3. Лечение в стационаре по направлениям, предусмотренным системой ОМС.

Услуги по полису ОМС

Наличие полиса ОМС гарантирует беспрепятственное получение бесплатной, квалифицированной медицинской помощи без непредвиденных финансовых затрат. Предъявление документа – обязательное условие при обращении в любую больницу или клинику РФ. При отсутствии полиса медицинские услуги также будут оказаны, но уже на платной основе.

Базовая программа ОМС включает первичную медико-санитарную помощь, профилактические услуги, а также скорую медицинскую помощь. Существует отдельный перечень услуг, которые предоставляются на льготной основе или полностью бесплатно.

Полис ОМС бесплатные услуги

Виды медицинских сервисов, которые предоставляются бесплатно на основании полиса ОМС:

1. Онкологическое и стоматологическое лечение в соответствии с перечнем Комитета здравоохранения РФ.
2. Флюорограмма в профилактических целях ввиду необходимости выявлять туберкулез на ранних стадиях.
3. Профилактика распространенных заболеваний с помощью вакцин.
4. Обеспечение лекарственными препаратами и льготное протезирование.
5. Помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Какие услуги входят в полис ОМС

Сегодня в перечень пунктов медицинской помощи, которая предоставляется на основании полиса ОМС, включают также лечение зубов.

Предусмотрен следующий список бесплатных услуг:

1. Консультация и осмотр первичного характера. К этому пункту относят и обслуживание больных, которые не способны перемещаться самостоятельно.
2. Работа над составлением карты заболеваний и особенностей их устранения.
3. Лечение периодонтита, пародонтических заболеваний, пульпита и кариеса. Устранение проблем со слизистой оболочкой и полостью рта, извлечение инородных тел и лечение других травм.
4. Вправление вывихов, операции на мягких тканях, удаление злокачественных образований и зубов, которые не подлежат восстановлению.

Совет от Сравни.ру: Условия договора, который подписывается при получении полиса, ОМС носят стандартный характер, поскольку разработаны директором Федерального фонда ОМС Тарановым А.М. в инструкции №3856/30-3/и от 03.10.2003 года. Каждый договор медицинского страхования формируется с учетом положений вышеупомянутого документа. В противном случае договор могут признать несостоявшимся. Подписание договора направлено на предотвращение ряда конфликтных ситуаций. Документ также помогает четче обозначить имеющиеся зоны ответственности сторон.

Медицинские услуги и ОМС

Программа обязательного медицинского страхования была создана для обеспечения бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, для охраны и профилактики их здоровья. В рамках этой программы застрахованные лица обладают правом на получение определенного набора медицинских услуг. Что такое медицинская услуга? Кто вправе оказывать медуслуги и каким нормативным актом это право регулируется? Какая помощь может оказываться в рамках программы ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Что такое медицинская услуга?

Согласно статье 2 Федерального закона № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья в РФ», медицинская услуга – это определенное медицинское вмешательство либо комплекс таких вмешательств, которые направлены на диагностику и лечение, медицинскую реабилитацию и профилактику. Согласно пункту 1, статьи 5 того же закона, мероприятия, являющиеся составляющей частью медицинских услуг, должны осуществляться на основе признания, защиты и соблюдения прав граждан, в соответствии с нормативными актами международного права и с общепризнанными принципами.

В целом медуслуга складывается из определенных медицинских действий – медицинской помощи. Объектом гражданских прав является медицинская услуга, соответственно она обладает товарной формой с определенной стоимостью и может быть предметом купли-продажи. Особенностью медуслуги является ее профессиональная разновидность, притом исполнителям предъявляются высокие требования в плане квалификации, например, к врачебной деятельности имеет допуск только дипломированный врач соответствующей специализации.

Кто вправе оказывать медуслуги по программе ОМС?

В рамках государственной гарантии по оказанию бесплатной медицинской помощи, в РФ действует программа ОМС, которая регламентируется Федеральным законом № 326 от 29.11. 2011 «Об ОМС в РФ». В рамках этого закона разработаны две программы оказания медицинских услуг: базовая и территориальная. Участвовать в реализации базовой и территориальной программы обязательного медстрахования имеют право медицинские организации с любой формой собственности, при этом они должны отвечать определенным критериям. Правом участвовать в программе обязательного медстрахования наделены медицинские организации, отвечающие следующим требованиям:

• Должны быть аккредитованными и иметь соответствующие документы на оказание медпомощи;
• Обеспечивать соответствующую материально-техническую, кадровую и лекарственную базу для оказания медпомощи надлежащего качества;
• Иметь технические и программные средства для ведения персонифицированного учета по оказанной медпомощи застрахованным, защиты персональных данных и обмена информации в информационном поле;
• Соблюдать санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим;
• Быть готовыми оказать медпомощь в условиях ликвидации чрезвычайных последствий;
• Быть готовыми провести противоэпидемические мероприятия и представить внеочередные донесения в соответствии с нормативными документами федерального и территориального Департамента здравоохранения и управления Роспотребнадзора;
• Быть готовыми оказать экстренную медпомощь;
• Соблюдать порядок госпитализации плановых и экстренных больных в соответствии с требованиями Департамента здравоохранения;
• Иметь информационные средства (в том числе и в сети интернет) для информирования застрахованных лиц о режиме работы медицинской организации, условиях и видах предоставляемых услуг и пр.

Требования к медорганизациям, имеющие право оказать медицинские услуги в системе ОМС, регламентируются Федеральным законом №323 от 21.11.2011 года об охране здоровья в РФ и Федеральным законом № 326 от 29.11.2010 года об ОМС в РФ. Контроль над соблюдением указанных требований медорганизациями, независимо от формы собственности, осуществляет территориальный Департамент Здравоохранения и фонд ОМС.

Медуслуги, оказываемые по полису ОМС

Реализация врачебной помощи в рамках ОМС осуществляется ЛПУ и лицензированными клиниками, включенными в специальный реестр. Частные клиники, не включенные в специальный реестр, не могут оказывать бесплатные услуги в рамках обязательного медстрахования. По ОМС пациенты могут получать медпомощь в рамках базовой и территориальной программ страхования. Список болезней, входящих в полис ОМС, закреплен пунктом 6 статьи 35 Федерального закона об ОМС.

Базовая программа действует во всех регионах РФ, пациент имеет право на бесплатную медпомощь, независимо от того, в каком регионе наступил страховой случай. В рамках базовой программы ОМС пациентам оказывается:

Кроме того, базовая программа подразумевает возможность проведения бесплатных анализов по ОМС, бесплатного МРТ, бесплатного аборта. Однако данные услуги бесплатно будут оказываться только по рекомендации и направлению лечащего (или дежурного) врача, в ином случае за них придется заплатить по установленному лечебным учреждением прайсу.

По территориальной программе ОМС, которая действует только для лиц, проживающих в данном федеральном округе, включает более широкий перечень медуслуг. В отдельных регионах (например, во Владивостоке), в их число входят и болезни, имеющие социальную значимость – туберкулез, гепатит, ВИЧ и др. Проведение лечебно-профилактических мероприятий по указанным болезням должно соответствовать установленным подзаконным нормативным актам.

Заключение

В рамках программы ОМС граждане получают определенный набор медицинских услуг, в частности имеют право на бесплатную первую или экстренную помощь, вакцинацию, лечение определенных болезней, а также на контроль за здоровьем. Оказывать медпомощь по ОМС могут государственные учреждения и частные клиники, имеющие соответствующие лицензии.

Полный перечень бесплатных медицинских услуг

Какие медицинские услуги бесплатны, а за что придется заплатить? Для чего нужен полис медицинского страхования и как его получить? Как прикрепиться к поликлинике и сколько ждать приема специалиста? Почему вам могут отказать в вызове скорой помощи и куда пожаловаться, если вы столкнулись с хамством или халатностью врачей?

Бесплатные услуги и лекарства

Право на бесплатную медицинскую помощь гарантируется 41 статьей Конституции РФ. Но что входит в понятие «бесплатная медицина», если на практике за многое приходится платить?

Согласно закону пациенты имеют право на следующие бесплатные медицинские услуги:

• экстренная помощь (скорая помощь)
• амбулаторная помощь в поликлинике (обследования и лечение)
• стационарная медицинская помощь:

1. — аборты, беременность и роды
2. — при обострении хронических и острых заболеваний, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии или круглосуточного медицинского наблюдения
3. — плановая госпитализация

• высокотехнологичная медицинская помощь, включая применение сложных и уникальных методов лечения, новых технологий и техники
• медицинская помощь людям с неизлечимыми заболеваниями.

Полный перечень случаев, при которых вам положена бесплатная медицинская помощь, включен в базовую программу обязательного медицинского страхования. Чтобы свериться с этим списком, вы можете обратиться в свою страховую компанию (номер телефона компании вы найдете в своем полисе).

Учтите, что вы также имеете право на бесплатное получение лекарств, если ваше заболевание является редким, сокращающим жизнь или приводящим к инвалидности. Перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов утвержден государством и прописан в тексте закона.

За другие услуги и лекарства вам придется заплатить.

Медицинский полис

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) — это документ, который позволяет человеку получить бесплатную медицинскую помощь в больницах и поликлиниках по всей территории РФ. Он выдается страховыми компаниями, которые лицензированы для работы в этой сфере. Страховая компания, оформившая вам полис ОМС, оплачивает медицинские услуги и защищает ваши интересы в конфликтах с лечебными учреждениями. Имейте в виду — чтобы получить бесплатные по закону медицинские услуги, необходимо иметь полис при себе. Без его предъявления оказывается только экстренная помощь. Полис ОМС могут получить все, кто находится на территории РФ, включая иностранцев и беженцев.

Как получить полис ОМС?

Для этого нужно обратиться в страховую компанию, которая имеет соответствующую лицензию. В ее выборе поможет официальный рейтинг страховых медицинских организаций. Со временем вы можете поменять страховщика, если недовольны качеством его работы. Помните, что по закону это можно делать не чаще одного раза в год и не позднее 1 ноября.

Какие документы нужны для оформления полиса ОМС?

Для гражданина РФ до 14 лет необходимы:

• свидетельство о рождении
• паспорт законного представителя (например, одного из родителей)
• СНИЛС (при наличии).

Для гражданина РФ старше 14 лет необходимы:

• паспорт гражданина РФ
• СНИЛС (при наличии).

Какой срок действия у полиса ОМС?

Для граждан РФ полис является бессрочным, временный полис делается для беженцев и временно проживающих на территории РФ иностранцев.

В каких случаях полис ОМС можно заменить на новый?

Несмотря на то, что полис является бессрочным, его можно заменить на новый:

• при плановой смене полиса ОМС (например, при введении нового образца)
• при смене жительства в пределах РФ, если страховщик не имеет представительства на новом месте проживания
• при обнаружении неточностей или ошибок в полисе
• при ветхости полиса, которая создает проблему идентификации
• при утрате полиса
• при смене персональных данных владельца полиса (ФИО, данные паспорта, место жительства).

Поликлиника

При получении полиса ОМС выбирается поликлиника, в которую вы будете обращаться за медицинской помощью (то есть вас «прикрепляют» к ней). Вы вправе выбрать любую поликлинику, которую вам будет удобно посещать (ближе к дому, работе, даче). Единственное условие — она должна иметь возможность принять нового пациента (плановая загрузка определяется нормативами).

Как прикрепиться к поликлинике?

Ваше прикрепление к поликлинике по месту жительства произошло автоматически, если:

• вы живете по той же прописке, что и при получении полиса
• вы живете по тому же адресу, который называли при получении полиса (даже если он отличается от прописки).

Для самостоятельного прикрепления вам понадобится написать заявление в администрацию поликлиники. Имейте ввиду, что если вы прикрепляетесь к поликлинике не по месту своего жительства, то вызвать врача на дом будет нельзя.

Помните, что по закону менять поликлинику можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.

Какие документы необходимы для прикрепления к поликлинике?

Перечень документов для ребенка до 14 лет:

• заявление на имя главного врача медицинской организации
• полис ОМС (оригинал и копия)
• свидетельство о рождении
• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя)
• СНИЛС (при наличии).

Перечень документов для граждан старше 14 лет:

• заявление на имя главного врача медицинской организации
• полис ОМС (оригинал и копия)
• паспорт гражданина РФ
• СНИЛС (при наличии).

Могут ли вам отказать в прикреплении к поликлинике и почему?

Отказать в прикреплении могут, если выбранная поликлиника переполнена и находится не в районе вашего проживания. Вы вправе потребовать письменный отказ, на основе которого сможете пожаловаться в страховую компанию, Министерство здравоохранения или Росздравнадзор.

Запись к врачу. Как к нему попасть и сколько придется ждать?

Записаться к врачу (получить талон на прием) можно лично через регистратуру лечебной организации или дистанционно через электронную регистратуру (при ее наличии). Но сделать это зачастую оказывается довольно непросто. Ближайшая запись к врачам может быть только через несколько месяцев или отсутствовать вовсе («талонов нет»). Сколько можно ждать по закону, и что делать, если вам не оказывают услугу в срок?

Каждый регион самостоятельно устанавливает сроки ожидания медицинской помощи на своей территории. Информацию о сроках, действующих в вашем регионе, вы сможете получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования или в вашей страховой компании (номер телефона компании вы найдете в своем полисе ОМС).

В качестве примера приведем сроки, установленные в Москве. Согласно постановлению Правительства Москвы установлены максимальные сроки:

• первичный прием у участкового терапевта, участкового педиатра и врача общей практики (семейного врача) происходит в день обращения;
• для приема у врачей-специалистов — до 7 рабочих дней;
• срочность проведения лабораторных и инструментальных исследований определяется врачом-специалистом, срок их ожидания не должен превышать 7 рабочих дней. Исключение — проведение ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, срок ожидания которых может составлять до 20 рабочих дней;

Если медицинская организация не может уложиться в указанные сроки, отсутствует необходимый специалист или оборудование, то по закону пациента должны направить в ближайшее лечебное учреждение для проведения диагностики, причем абсолютно бесплатно. Если эти положения нарушаются, то вы можете подать жалобу на медицинскую организацию в свою страховую компанию или в другие учреждения, о которых мы рассказываем в разделе «Куда пожаловаться?».

Можно ли сменить лечащего врача и как?

Да, по закону вы можете сменить не только медицинскую организацию, но и лечащего врача (участкового врача, врача-терапевта, врача-педиатра, врача общей практики и фельдшера). Для этого вам нужно подать заявление на имя руководителя медицинского учреждения. Менять врача можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.

Скорая медицинская помощь

К бесплатной медицине относится и скорая экстренная помощь. Воспользоваться ею могут все, находящиеся на территории РФ, включая тех, у кого нет полиса ОМС. Многие жалуются на время ожидания скорой помощи, однако не все знают, что время приезда медицинской бригады прежде всего зависит от ее типа, их два:

• служба скорой помощи. Она выезжает на экстренные вызовы, если существует угроза жизни пациента: ранения, несчастные случаи, острые заболевания, отравления, ожоги и другие. Согласно нормативу, эта помощь обязана приехать к пациенту в течение 20 минут;
• неотложная помощь. Занимается теми же случаями, что и скорая помощь, но только при отсутствии угрозы для жизни пациента. Эта помощь обязана приехать в течение двух часов.

Решение о том, какой тип помощи к вам направить, принимает диспетчер.

Как вызвать скорую?

Все мы помним с детства заученную истину, что для вызова скорой помощи достаточно позвонить по номеру «03». Стационарные телефоны со временем уходят в прошлое, на смену им приходят средства мобильной связи. Мобильный телефон под рукой практически у каждого, но далеко не каждый знает, как с него вызвать скорую помощь.

Вызвать скорую помощь можно по номерам:

• 03 со стационарного телефона
• 103 с мобильного телефона
• 112 с мобильного телефона (единый номер экстренных служб).

Номер 112 является универсальным. По этому номеру можно вызвать пожарную охрану, полицию, скорую медицинскую помощь, аварийную газовую службу, спасателей. Позвонить по этому номеру можно даже при нулевом балансе, заблокированной SIM-карте или при ее отсутствии в телефоне. Однако данный сервис на сегодня работает не во всех регионах РФ.

В каких случаях приедет скорая помощь:

• при острых заболеваниях, возникших дома, на улице или в общественном месте;
• при катастрофах и массовых бедствиях;
• при несчастных случаях: ожогах, травмах, обморожениях и других;
• при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни человека: нарушение деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы, органов дыхания, брюшной полости и так далее;
• при родах и нарушении течения беременности;
• по любому поводу к детям до 1 года;
• к психоневрологическим больным при острых психических расстройствах, угрожающих безопасности окружающих.

В каком случае скорая помощь не приедет:

• при ухудшении состояния больного, который наблюдается участковым врачом;
• при вызове к больным с алкоголизмом для снятия похмельного синдрома;
• для оказания стоматологической помощи;
• для оказания лечебных процедур, назначенных в порядке планового лечения (перевязки, инъекции и прочее);
• для выдачи больничных листов, рецептов и справок;
• для выдачи судебно-медицинских и экспертных заключений;
• для составления акта о смерти и осмотра трупа;
• для перевозки больных из стационара в стационар или домой.

Что входит в обязанности скорой помощи?

Приехавшая бригада окажет экстренную медицинскую помощь и при необходимости госпитализирует вас в стационар больницы. Врачи бригады могут дать устные рекомендации по лечению, но они не выписывают справки и больничные.

Куда пожаловаться на лечащего врача?

Бывают случаи, когда между вами и лечащим врачом возникает конфликт. Что делать в такой ситуации? Жаловаться.

Имейте в виду, что срок рассмотрения заявлений в каждом случае по закону составляет 30 календарных дней.