Ирина Коваленко: Медицина добилась существенных достижений в лечении рака
Ирина Коваленко
Онкологические заболевания недаром названы «эпидемией XXI века». Они до сих пор являются причиной смерти огромного количества людей, резко понижают качество жизни пациентов. При этом, как оказывается, заболевания данного типа могут быть тесно связаны с диабетом и ожирением. Можно ли победить рак? Насколько наука продвинулась в его диагностике? В чём секреты здорового образа жизни, позволяющего отодвинуть опасность онкологии? На эти вопросы EADaily отвечает Ирина Михайловна Коваленко — врач-эндокринолог и научный сотрудник лаборатории субклеточных технологий с группой онкоэндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
В 2016 году Коваленко заняла первое место в конкурсе научных работ молодых ученых РФ в области онкологии и углубленно занимается профилактикой злокачественных заболеваний и гормонально-метаболической реабилитацией онкологических больных.
— Расскажите, пожалуйста, про связь сахарного диабета и онкологических заболеваний. Эта тема мало отражена в общественном сознании.
— Действительно, в обществе принято считать факторами, способствующими онкологическим заболеваниям, курение, алкоголь, наследственную предрасположенность и неблагоприятные условия окружающей среды. Но в этом ряду не так уж часто упоминается сахарный диабет. Хотя он тоже является серьезной проблемой для мирового здравоохранения — и не только из-за инвалидизации и высокой смертности пациентов. Сахарный диабет, прежде всего 2-го типа, является фактором риска развития целого ряда злокачественных опухолей. Обратимся к данным Федерального регистра сахарного диабета РФ. Согласно ним, у больных диабетом онкологические заболевания занимают второе место по причине смерти (после инфарктов и инсультов).
Крупные эпидемиологические исследования, проведенные среди пациентов, страдающих диабетом, показали увеличение у них заболеваемости раком поджелудочной железы, печени, раком толстой кишки и прямой кишки, раком молочной железы и эндометрия матки. Это связано с тем, что гормонально-метаболические изменения, которые характерны для диабетиков, в то же время способствуют развитию и опухоли. Исключением является лишь рак предстательной железы: у больных диабетом, наоборот, отмечено снижение частоты встречаемости этого вида рака. Причины активно изучаются. Предположительно, это может быть связано со снижением уровня тестостерона у больных диабетом.
— Существуют традиционные методы лечения диабета. Способны ли они негативно или позитивно сказаться на протекании онкологического заболевания — в том случае, если у пациента выявлено и то, и другое?
— Этот вопрос давно вызывает большой интерес эндокринологов и онкологов всего мира. В последнее время заметно возросло количество не только антидиабетических препаратов, но и их групп. Все они имеют разные механизмы действия на ткани — и, следовательно, могут оказывать разное влияние в том числе и на опухолевые клетки.
Вообще, впервые интерес к данному вопросу появился в начале 60-х, когда впервые была установлена противоопухолевая активность сахароснижающих препаратов — бигуанидов. В 1975 году под руководством профессора Владимира Михайловича Дильмана было выполнено одно из первых исследований, указавшее на положительные результаты применения бигуанидов у онкологических больных с диабетом. В дальнейшем, эти данные были подтверждены другими многочисленными исследованиями. Метформин — препарат из этой группы, активно применяющийся в настоящее время. Предположительно, его противоопухолевый эффект заключается в прямом подавлении пролиферации (деления) злокачественных клеток и в коррекции метаболических нарушений. Поэтому, данный препарат может быть рекомендован в качестве сахароснижающего препарата первой линии у данной категории больных.
В ходе нашего исследования, выполненного в научной лаборатории онкоэндокринологии в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в 2014—2018 гг. под руководством профессора Льва Михайловича Берштейна, было изучено влияние метформина на опухолевую ткань у больных раком молочной железы и раком тела матки. Было подтверждено преимущество использования метформина по сравнению с другими сахароснижающими препаратами, что было отражено в моей кандидатской диссертации.
В то же время, в лечении диабета активно используются инсулины. Помимо сахароснижающего эффекта эти препараты обладают анаболическим (ростовым) действием. Поэтому, до недавнего времени активно обсуждался вопрос о возникновении онкологических заболеваний под влиянием инсулина. Сейчас установлено, что применение инсулинотерапии при сахарном диабете имеет свои несомненные плюсы. По итогам же целого ряда наблюдений связь инсулина с онкологической заболеваемостью не выявлена. В отношении других групп сахароснижающих препаратов также не было получено каких-либо убедительных данных об увеличении, в случае их применения, риска возникновения какого-либо вида опухоли. Самая новая группа сахароснижающих препаратов — глифлозины — в экспериментах in vitro продемонстрировала антипролиферативный (подавляющий деление) эффект. Но это еще нуждается в проведении крупных рандомизированных исследований.
В целом же, для онкологических пациентов очень важна коррекция метаболических нарушений — для профилактики рецидива в будущем, а также для предотвращения развития осложнений самого диабета. Поэтому такие больные должны наблюдаться не только у онколога, но и у эндокринолога.
— Рак молочной железы — есть ли тенденции к тому, что это заболевание становится всё более распространенным? Если да, то чем это объясняется?
-Действительно, рак молочной железы (РМЖ) по-прежнему является наиболее частой опухолью у женщин, особенно в постменопаузальном возрасте. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всём мире выявляется более 1,5 млн новых случаев этого вида рака. Российская Федерация исключением не является. Рак молочной железы — ведущая онкопатология у женского населения РФ. В настоящее время заболеваемость им составляет 21,0% от всех злокачественных заболеваний у женщин. Средний возраст, при котором возникает рак молочной железы — 61 год.
Несмотря на значительные успехи современной медицины, заболеваемость этим видом рака продолжает расти. Как полагают исследователи Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), главными причинами роста заболеваемости являются проведение маммографического скрининга (т.е. высокая выявляемость) и общее старение населения. Существует пошаговый возрастной градиент, при этом более половины новых случаев РМЖ диагностируется у женщин старше 65 лет. Четверть всех случаев этого заболевания возникает в возрасте до 50 лет и менее 5% — в возрасте моложе 35 лет. То есть, именно старение остается ведущим фактором риска развития рака молочной железы. Однако, нельзя всё объяснить только увеличением средней продолжительности жизни женщин. Факторами риска возникновения данной опухоли являются показатели фертильности (отсутствие в анамнезе беременностей и родов, раннее менархе, поздняя менопауза), наследственная предрасположенность, образ жизни, гормонально-метаболические заболевания, такие как ожирение и сахарный диабет. А так как мы живём в эпоху «пандемии» ожирения и сахарного диабета, то вполне закономерно увеличивается и частота связанных с ними онкологических заболеваний. Однако, не может не радовать тот факт, что благодаря ранней диагностике и использованию нескольких современных методов лечения смертность от рака молочной железы в настоящее время снижается — особенно среди женщин репродуктивного возраста.
— Еще один бич современного общества — ожирение. Есть ли прямая связь между избыточной массой тела и риском заболеть раком или диабетом?
— Очень актуальный вопрос! Связь между этими заболеваниями самая прямая. Ожирение признано одним из главных факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа и целого ряда злокачественных опухолей. Это объясняется тем, что жировая ткань не пассивна. Она является эндокринным органом и вырабатывает множество биологически-активных веществ, которые и приводят к развитию метаболических нарушений, создают условия для развития целого ряда заболеваний, в том числе и рака. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение эпидемией XXI века. По прогнозам предполагается, что к 2025 году от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин. В России количество больных ожирением также продолжает неуклонно расти. При отсутствии ограничительных мер с дальнейшим распространением ожирения умножатся такие болезни «цивилизации», как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, а также онкологическая патология.
— Вопрос столь же простой, сколь и вечно актуальный — какие лучшие способы поддерживать себя в форме, не набирая лишнего веса?
— В вопросе профилактики ожирения нет особенных сложностей. Ожирение в большинстве случаев является самостоятельным заболеванием — и весьма редко симптомом, развивающимся при других болезнях. Здесь важно понимать законы физики. Главным фактором в развитии ожирения является избыточная калорийность питания в сочетании с малоподвижным образом жизни. То есть, в основе ожирения лежит нарушение равновесия между поступлением энергии пищи и затратами на физическую активность. Из этого следуют и главные принципы профилактики и лечения ожирения — коррекция питания и расширение объема физических нагрузок. При этом вовсе не нужны изнуряющие модные диеты или голодание. Достаточно придерживаться лечебной диеты № 8 по Певзнеру, которую в практическом здравоохранении называют «низкокалорийной диетой». Что касается нагрузки, то по рекомендации ВОЗ достаточно 30−60 мин физической активности в день.
Очень хотелось бы подчеркнуть, что мы сейчас говорим о проблеме ожирения не с эстетической точки зрения. В данном случае надо достаточно взвешенно и критично относиться к так называемому «бодипозитиву», который набирает популярность в последнее время. Важно помнить, что ожирение — это, в первую очередь, заболевание, влекущее серьёзные осложнения и требующее лечения! Именно поэтому всем пациентам с ожирением рекомендуется пройти обследование для выявления возможных осложнений.
Врачу-эндокринологу на приёмах то и дело приходится выслушивать просьбы пациентов с ожирением — выписать им «жиросжигающую таблетку», которой попросту не существует. В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы три препарата для лечения этого недуга. Они предназначены или для снижения аппетита, или препятствуют всасыванию жиров — однако, имеют свои побочные эффекты и ограничены в применении. Резюмируя, можно сказать, что основой в профилактике и лечении ожирения являются активный образ жизни и умеренное потребление пищи.
— Как сейчас обстоят дела с новыми методиками по выявлению онкологических заболеваний на ранней стадии? Есть ли какие-то разработки, позволяющие добиться существенного сдвига в этом вопросе?
— Ранняя диагностика (скрининг онкологических заболеваний) должна быть, с одной стороны, высокоэффективной, а с другой — малоинвазивной, простой и доступной. Например, крайне необходима возможность диагностировать конкретный вид рака по одному анализу крови. В частности, ученые лаборатории субклеточных технологий и группы онкоэндокринологии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, возглавляемой Анастасией Валерьевной Малек, занимаются выделением молекул микроРНК. Они важны тем, что могут служить маркерами различных видов онкологических заболеваний. МикроРНК (миРНК) — это короткие регуляторные молекулы РНК (рибонуклеиновой кислоты), которые контролируют экспрессию белок-кодирующих генов. МиРНК участвуют во всех ключевых процессах клетки, включая размножение, гибель и межклеточное взаимодействие. Исследования учёных по всему миру показывают, что микроРНК участвуют и в развитии онкологических заболеваний. Наши специалисты установили, что профиль некоторых микроРНК в нормальных и опухолевых клетках отличается — более того, он характерен для каждого вида рака. Сейчас в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова проводятся исследования в области диагностики на основе микроРНК рака предстательной железы, щитовидной железы, рака молочной железы, шейки матки и колоректального рака.
— Опять же, вопрос чисто обывательский и наивный — есть ли надежда на то, что онкологические заболевания когда-нибудь удастся победить если не полностью, то хотя бы почти полностью?
— Вопрос очень неоднозначный. Надо признать, что в последние годы мировая медицина совершила колоссальный прорыв в области онкологии. Современное представление о биологии разных видов опухолей дало возможность проводить профилактику, раннюю диагностику и эффективное лечение онкопатологии разными методами, включающими операции, химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию. Многие виды злокачественных заболеваний уже сейчас полностью излечимы. Но в этом «уравнении» важно учитывать много «переменных». Так, на выживаемость существенно влияют такие факторы, как стадия заболевания, с которой пациент впервые обратился к онкологу, гистологический тип и молекулярно-биологические свойства опухоли, степень пролиферативной активности, наличие мутаций и многое другое. Очень важен возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний, которые также могут оказать влияние на активность лечебной тактики. К примеру, несмотря на высокую заболеваемость раком тела матки, относительный показатель смертности в большинстве стран остаётся на низком уровне — именно благодаря современным методам лечения. В России 5-летняя выживаемость составляет 75%, поскольку у большинства женщин рак тела матки диагностируется на ранних стадиях болезни. Ещё одним примером полного излечения являются гемобластозы у детей, в частности острый лимфобластный лейкоз, который излечивается более чем в 90% случаев.
С другой стороны, человечество однозначно никогда полностью не избавится от онкологических заболеваний. Особенно, при имеющейся в настоящее время тенденции увеличения продолжительности жизни и старения населения. Злокачественная опухоль возникает из неправильно поделившейся клетки — а с возрастом ошибки при делении учащаются и накапливаются. Если к этому добавить наследственные мутации генов, неблагоприятные факторы окружающей среды, гормонально-метаболические нарушения, то становится очевидным, что онкологические заболевания будут сопутствовать человечеству всегда.